自从成文法问世以来，西方社会已经认识到某些人不应为自己的行为承担责任，因为他们没有健全的精神，不知道自己的行为失当。这项原则早已在英国普通法中确立，也因此成为了美国法律的一部分。

但是，正如英国上议院在1843年提出的那样，如何确定“什么样和何种程度的精神错乱，才能使本应当受到惩罚的人得以免受惩罚”？

知之甚少

如今已经退休了的苏珊·文诺克，曾是纽约市的法医心理学家和检察官。她说，直到20世纪时，人们对精神疾病还是知之甚少，判断一个人是否精神错乱、是否有严重精神疾病，并不容易。

法院曾试图规范化精神病抗辩权。18世纪的英格兰普遍采用的做法是，如果一个人“完全丧失了自己的理解力和记忆力，也不清楚自己到底做了什么，本身的状态与婴儿或野兽无异，那么将不会被判有罪”。

同样地，但凡知道自己在做什么的人，或是在道德上意识到自己做了错事的人，都应当接受惩罚。然而，大众的判断还是偏于“感情用事”，用嫌疑人的表情反应来衡量其邪恶程度。如此一来，精神病抗辩权的原本意图和实际判罚，常有不一致之处。

在殖民地时期，法院在奖善惩恶和关注被告的精神状况之间摇摆不定。1639年，多萝西·塔比因折断自己女儿的脖子，在马萨诸塞州海湾殖民地被判处绞刑。当时的州长温斯洛普告诉大众，塔比受到了撒旦的蛊惑才折断了自己孩子的脖子—清教徒将严重的产后抑郁症，认作被恶魔蛊惑的表现。

但在1691年的康涅狄格州，茉茜·布朗案的结果与前者大不相同。附近的居民都知道茉茜“发疯”了很久。当她杀死自己的孩子后，陪审团裁定她没有能力运用自己的智力。尽管“为了防止她在将来进一步犯罪或者有别的举动”，她被羁押在了监狱里，却没有因谋杀罪被判处死刑。

在1840年的英格兰，一位有精神病史的失业服务员，试图暗杀维多利亚女王，结果因精神錯乱而脱罪。法院对此作了如下裁定：“如果某种疾病控制了被告，使他无法反抗这种力量，那么他就是无罪的。”还有一个名叫丹尼尔·米克诺滕的苏格兰伐木工人，他试图刺杀当时的内阁首相，还杀死了首相的秘书，结果法院还是宣判他无罪。维多利亚女王对这位伐木工的无罪释放相当不满，她在1882年写信给时任首相，认为凶手实际上能意识到自己会因患有精神疾病而被判无罪。