
李欣迪脱去白大褂,走进医院电梯,又听到从精神科门诊出来的患者抱怨,“好不容易挂上了号,结果医生几句话就把人打发走了”。李欣迪也很无奈,她是辽宁省一家综合类三甲医院精神科医生。其所在医院每天有两位医生出门诊,从早上8点半到下午4点半,每个医生要看50名患者,平均每小时要接诊7人,给每个患者的时间只有不到10分钟,“一直在加班加点,都没工夫抬头”。
近些年,她所接诊的患者中,抑郁症患者明显增多,青少年的比例逐年上升。但对于抑郁症初诊的病人,仅10分钟,医生难以做到充分检查。多数情况下,李欣迪只能问一些典型的抑郁症症状,尽快给出诊断,建议患者回家吃药。
今年4月底,教育部等17部门印发《全面加强和改进新时代学生心理健康工作专项行动计划(2023—2025年)》,提出要规范心理健康监测、完善心理预警干预、优化社会心理服务,加强儿童医院、精神专科医院和妇幼保健机构儿童心理咨询及专科门诊建设。
多位受访精神科医生表示,青少年抑郁症症状更复杂,需要的诊断时间比成人更长。有观点质疑,一些医院仓促的诊断,是否会将正常痛苦医学化,造成诊断扩大化的趋势?
是否存在扩大化诊断?
抑郁障碍是最常见的慢性精神障碍之一,以显著且持续的心境低落为主要临床症状,俗称抑郁症。抑郁症的病因和发病机制尚不明确,临床上不能进行病因学诊断,也不像高血压等疾病有客观、可量化指标,医生根据患者症状进行鉴别,往往带有一定主观性。
目前,中国精神科医生评估和诊断青少年抑郁症,通常使用世界卫生组织制定的ICD-10(《国际疾病分类》第十版)和美国的DSM-5(《精神障碍诊断与统计手册》第五版)。2020年,国家卫健委印发《精神障碍诊疗规范(2020年版)》(以下简称《规范》),供临床参照使用。
北京大学第六医院(以下简称北大六院)儿童病房主任、儿童心理卫生中心副主任曹庆久向《中国新闻周刊》表示,国内青少年抑郁症诊断的确存在诊断扩大化的现状。一方面,近年来青少年抑郁就诊人数增多,客观上会导致扩大化诊断可能性;另一方面,更关键的是,抑郁症有严格诊断标准,但与之对应的是,国内儿童精神科医生短缺。
有外地家长到北京找曹庆久看病时提到,当地一些精神科医生缺乏相关儿童精神疾病的诊断技能,只根据量表来评定,假如量表显示孩子有重度抑郁,医生就诊断为重度抑郁。量表是抑郁症诊断的常用评估工具,《规范》中汇总了十多种量表,用于评估抑郁症状、治疗等。曹庆久强调,量表只能反映孩子的主观体验,以及家长提到孩子的一些问题,是否确诊抑郁症,需要临床医生进行专业精神检查和判断。
2021年,中科院心理所发布《中国国民心理健康发展报告(2019-2020)》。统计显示,2020年,中国青少年抑郁检出率为24.6%。中科院心理研究所发布的《中国国民心理健康发展报告(2021~2022)》显示,青少年群体有14.8%存在不同程度的抑郁风险。
这并非医学上抑郁症群体的真实比例。上海市精神卫生中心儿少科主任杜亚松对《中国新闻周刊》解释说,包括上述研究在内的许多相关研究,是用量表评估抑郁情绪或抑郁状态。每个人都会有抑郁情绪,但这不是“疾病”。临床诊断抑郁症,则会遵循一套明确标准,比如当孩子情绪低落等抑郁情绪持续4周,严重到影响学业和生活,甚至人际交往等能力時,医生便会诊断其为抑郁症。
青少年抑郁症的诊断并不简单。北大六院儿童精神科医生钱英向《中国新闻周刊》介绍,门诊时,除了让患者做相关量表,以及进行一些操作性测试,对其智力、记忆力全面评估外,也会做一些物理检查,最后是最核心的环节——与患者交谈,进行精神检查。
北京渡过诊所首席专家、北京某三甲医院青少儿心理病房创建者王智雄解释说,精神检查时,医生会问孩子的感觉、知觉、思维、情绪等方方面面的问题,得出一个初步诊断,也能让孩子对自我有更深入了解。
王智雄介绍说,在北大医学部精神科专业的研究生临床技能考试中,精神检查是考核核心,时间为30分钟。曹庆久在专家门诊初诊抑郁症患者时,单人诊断时间很少低于40分钟。诊断儿童青少年病情,往往比成人花更长时间,青少年多在家长陪同下看诊,医生问及孩子病情,可能不止一个家长回答。此外,一些孩子表达不清晰或不愿说话,曹庆久只能耐心换不同的问题提问,激发孩子的表达欲。
钱英告诉《中国新闻周刊》,北大六院儿科普通门诊的大夫经常面对这样的矛盾。一天要看20个病人,如果遇到较多首诊或病情复杂的孩子,加班是常事。曹庆久介绍,儿童精神科门诊几乎每天都在加班,他如果出门诊,问诊时间长,又常常有人加号,一般晚上10点前很难下班。
现实中,多数普通门诊医生诊断时间并不充足。一位不愿具名的北京某三甲医院精神科医生向《中国新闻周刊》提到,很多外地患者都慕名到北京的这几家精神专科医院。如果门诊接诊人数太少,很难满足患者需求,也不利于医院营收,如果门诊人数达三四十个,平均到每一个患者身上的问诊时间就只有五六分钟。
为了效率,李欣迪不需要详细了解患者抑郁情绪的原因,一般会先让患者做量表,假如结果与她的判断没有冲突,就可以快速出一个诊断。

