回顾历史，美国解决医药分家和以药养医的问题，是从解决非营利医院的“自用药”和“非自用藥”定义开始的。因此，理解美国医药分家和以药养医的问题，必须要搞清楚美国“营利医院”“非营利医院”“自用”和“非自用”四个词汇的含义及其演变。

美国正是通过案例和法律，解决了非营利医院的“自用”药物与“非自用”药物的定义与限制，才解决了医药分家和以药养医问题。

美国医药费用如何报销

为了不把历史扯得太远，我们以1965年美国社保法案（social security act）为界。之前，美国只有很少政府性质的非营利医院，例如，军队医院、个别政府资助纯科研医院、个别慈善性质的医院等。1965年社保法中，美国第一次出现了政府支付的医保，即医疗保险（Medicare）和医疗救助（Medicaid）。前者由个人、政府共同出资，支付65岁以上老人的医疗费用，后者主要由联邦和各州政府出资解决低收入、失业、残疾弱势群体医疗费用。从此，承担政府医保病人接诊与治疗的医院，就称之为“非营利医院”（Non-Profiting Hospitals）。在1970年推出“美国健康维护组织法案”（Healthcare Maintenance Organization，HMO）后，大量的诊所、护理中心、输液站、老年中心等，这些承接政府项目的各种医疗护理组织都被纳入了“非营利医院”的范畴。私人医院只要承接Medicare和Medicaid病人诊治与护理，也被纳入非营利范畴。

美国政府将Medicare和Medicaid转包给商业医保管理，政府报销其中大部分费用，这样，美国大约6000家成规模医院中，大约80%属于非营利医院，纯粹私人营利性质的医院不到15%。非营利医院承接政府项目，接受政府监管，政府报销费用。所以，营利与非营利，实际上限定了政府利益和社会利益的分配问题。

我们再回顾一下美国的处方药消费问题。在美国历史上，无论是政府医保，还是商业医保，将医疗费用（医生治疗费用）与处方药费用，尤其是门诊处方药费用是分开的，分成医保和处方药保险两个部分。由于各种原因，美国习惯了门诊处方药自费的逻辑。以美国医疗保险Medicare为例，2006年Medicare Part D之前，美国老人都是自己购买药物保险，支付门诊处方药花费。与此同时，政府支付的医疗救助（Medicaid）却是医疗与处方药都报销。

总结一下，在1976年的波特兰案（Portland Case）以前，美国有很多非营利医院为病人开具处方药是不受政府限制的，这就出现一个现象，医院以政府项目优惠价格购入便宜药物，转手高价卖给病人，然后从政府获得报销，由此形成“以药养医”的局面。